基于赫捷院士团队在今年3月发布的中国癌症数据，2000-2016年间，前列腺癌的发病率和死亡率是我国男性群体中上升趋势最明显的恶性肿瘤，发病率上升幅度达到7.1%，死亡率的上升幅度也达到4.6%。在这一组数据呈现的严峻医疗负担背景下，前列腺癌诊疗领域不断寻求新的突破，治疗手段的丰富、创新药物的研发与应用、全程管理流程的完善等等都在努力改变这一困境。在此背景下，中国医学论坛报发起《戈显其能病例荟萃》项目，通过呈现临床中前列腺癌规范诊疗的病例，启迪临床工作、探索科研方向。 【病例提供医生介绍】 刘斌 医生 外科学博士 吉林大学第三临床医学院泌尿外科主治医师 以第一作者身份发表SCI收录论文总影响因子逾50分 擅长泌尿系统常见病的诊治 患者基本情况 一般资料：男性，63岁 主诉：体检发现PSA持续升高2月。 简要病史：2019年5月患者体检时发现tPSA 11.8 ng/mL，无其他泌尿系统症状，未进一步诊治。2个月后再次复查tPSA为12.4 ng/mL，遂行超声引导下经直肠前列腺穿刺，组织病理结果提示前列腺癌。 既往史：高血压病史4年（口服硝苯地平 30 mg，qd）、糖尿病8年（饮食控制+长效胰岛素皮下注射）、糖尿病肾病4年（未特殊控制）。 影像学检查： 1）CT平扫：前列腺体积增大，内外腺密度不均匀； 2）MRI平扫+弥散：前列腺左侧外周带占位性病变，伴左闭孔淋巴结转移 3）骨扫描、胸部CT均未见异常。 病理穿刺结果：前列腺6点穿刺，其中3针见癌组织（具体不详），Gleason评分 4+4=8，癌组织占比不详。 临床诊断： 前列腺癌（cT2N1M0） Gleason评分：4+4=8 ECOG PS评分：1级 危险分级：高危 治疗经过 第一阶段：手术治疗（2019年9月） 行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术+盆腔扩大淋巴结清扫，术前tPSA最高为15.1 ng/mL。 术后病理： Gleason=4+5，癌组织在后叶呈多灶弥漫浸润性生长，以左侧为主，可见神经侵犯，局部左后叶癌肿距切缘小于1mm，尖切缘、底切缘及其他外科切缘均阴性，双侧精囊腺及双侧输精管断端未见癌。盆腔淋巴结 0/14， pTNM为T2cN0M0。 疗效评价： 术后3周 tPSA=0.390 ng/mL ，fPSA=0.04 ng/mL ，f/t=10.26； 术后6周 tPSA=0.409 ng/mL ，fPSA=0.088 ng/mL ，f/t=21.25； 盆腔CT呈一般术后改变； ECOG PS评分：1级。 第二阶段：内分泌治疗（2019年11月-2020年4月） 术后6周开始内分泌治疗：比卡鲁胺50 mg ，qd+醋酸亮丙瑞林3.75 mg 1/4周。因起皮疹、血压升高，1周后停用比卡鲁胺。 疗效评价: 连续5月tPSA<0.09 ng/mL ； 睾酮<50 ng/dL。 第三阶段：放疗（2020年4月） 治疗前检查： 实验室检查：tPSA<0.09 ng/mL，睾酮<50 ng/dL。 影像学检查：盆腔CT、MRI，胸部CT，骨扫描未见异常。 完善病理：pTNM为T2cN0M0，未见明确神经内分泌成分。 基因筛查：BRCA1，BRCA2未见突变。 放疗方案：VMAT全程图像引导旋转调强放疗，盆腔淋巴引流区4750cGy/25f，术床6275cGy/25f。 第四阶段：内分泌治疗（2020年4月-2021年3月） 放疗期间及放疗后ADT方案：醋酸亮丙瑞林3.75 mg 1/4周。由于伴有乏力、失眠等症状，自2021年3月30日起停止ADT治疗。 疗效评价： 2020年4月20日至2021年3月30日，期间每月复查tPSA均＜0.09 ng/mL；睾酮<50 ng/dL。其间，2021年1月复查盆腔核磁未见异常。ECOG PS评分：1级。 第五阶段：恢复内分泌治疗（2021年9月-2022年2月） 患者间断内分泌治疗后3月余，复查tPSA持续升高，PSMA-PET/CT未见转移，遂于2021年9月1日恢复ADT治疗：醋酸亮丙瑞林3.75 mg 1/4周。 疗效评价： tPSA=0.556 ng/mL（ 2021年9月28日）； tPSA=0.58 ng/mL（ 2021年12月21日）； tPSA=0.77 ng/mL（ 2022年1月18日）。 第六阶段：达罗他胺+ADT（2022年2月至今） 2022年2月11日复查tPSA=1.07 ng/mL，盆腔MRI平扫及全身骨显像未见转移灶（图1）。因此患者满足非转移性去势抵抗性前列腺癌的诊断。经内部讨论和与患者充分知情后，采用新型雄激素受体抑制剂（ARi）达罗他胺+ADT方案：达罗他胺300mg 2次/日，口服+醋酸亮丙瑞林3.75 mg 1次/4周，皮下注射。 图1、全身骨显像（2022年3月3日） 疗效评价： tPSA=0.02 ng/mL（2022年3月16日）； ECOG PS评分：1级，无新增不适症状。 复查肾功，若血肌酐、肾小球滤过率无进一步损害，调整达罗他胺用量为 600 mg 2/日； 图2、自患者体检筛查至今的PSA数值 后续治疗计划：定期复查tPSA、睾酮变化；定期复查盆腔MRI、胸部CT、骨扫描。 专家点评 谷欣权 教授 主任医师、医学博士、博士研究生导师 吉林大学中日联谊医院泌尿外科主任 中华医学会泌尿外科学分会委员 中国医师协会泌尿外科医师分会委员 中华医学会泌尿外科学分会结石学组委员 中华医学会泌尿外科学分会基础学组委员 吉林省医学会泌尿外科专科分会副主任委员 长春市医学会泌尿外科专科委员会主任委员 中华泌尿外科杂志编委 吉林省杰青 吉林省拔尖创新人才 吉林省卫生系统拔尖创新人才 完成国家级项目3项、国家自然科学基金1项；吉林省科技厅重点计划项目等科研项目25项、可支配科研经费400余万；获得吉林省科学技术进步二等奖2项、三等奖1项、吉林大学医疗成果二等奖1项；发表SCI收录论文36篇、EI收录论文12、论著10余部；主要研究方向：泌尿系结石、肿瘤等疾病的临床与基础研究。 在前列腺癌患者中，nmCRPC患者是极易被忽略的一个群体。由于筛查意识不强，多数患者会错失早诊早治的宝贵机会而发生转移，进展为转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC），虽一线之隔，两组预后却有天壤之别。如果不及时干预，约1/3的患者将在确诊2年后发生骨转移，严重威胁生命和降低生活质量。目前，包括达罗他胺在内的新型ARi是nmCRPC群体的标准治疗药物。ARAMIS研究表明，达罗他胺+ADT治疗显著延长nmCRPC患者的无转移生存期（MFS）至40.4个月，相较于安慰剂组18.4个月的结果，不止翻倍。除此之外，达罗他胺组总生存期（OS）显著优于安慰剂组 ，降低患者死亡风险31%（HR=0.69）。同样值得关注的是，达罗他胺在强效对抗PSA方面的突出表现。在本研究中，达罗他胺用药16周，PSA下降超过50%（PSA缓解）的患者比例达到了83%；另外与安慰剂相比，达罗他胺还可显著延长nmCRPC患者的至PSA进展时间（TTPP）近3年（33.2个月 vs.7.3个月）；最后达罗他胺耐受性良好且停药率与安慰剂相当，减少治疗过程中因患者“掉队”而对治疗效果的影响，安心降PSA。因此，达罗他胺在强效对抗PSA具有快速显效、持久安心的极具差异化的优势，这对于提高患者整体获益而言至关重要。 在本例患者的治疗中，达罗他胺就在快速、深度降低PSA方面表现抢眼。2022年2月18日启动达罗他胺+ADT方案，3月15日复查时，即用药4周后，PSA已从1.07ng/ml降至0.02ng/ml，下降幅度超过98%。这对于延缓病灶转移和改善患者生存至关重要。 值得一提的是，本例患者合并高血压和糖尿病等基础疾病，长期服用降血压和降血糖药物。与达罗他胺合并用药期间并未增加不良反应的发生。与此同时，患者合并糖尿病肾病，达罗他胺也并未增加患者肾损伤。整体而言，达罗他胺安全可控，对于合并基础疾病和多种药物的患者而言，用药管理非常简便。 最后需要指出的是，在近日更新的2022版《CSCO前列腺癌诊疗指南》中进一步放宽了PSA进展的阈值，由2ng/ml下调至1ng/ml，这对尽早启动nmCRPC治疗、延缓mCRPC的出现有一定的积极意义。正如本例患者在PSA＞1ng/ml时就启动了nmCRPC治疗，最终也获得了肯定的疗效。期待未来可以尽早得到针对这一更新的大样本中国人群数据，从而更好地指导临床工作。[仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用] 
更多
